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同意書・依頼状ダウンロード

はり・きゅう・あんまマッサージ指圧を健康保険で受けるには、医師の同意書が必要です。
同意書と依頼状、または再同意依頼状を持参の上、医師より診察を受けて下さい。

はり・きゅう
同意書 ※B5の紙に2枚印刷されます。
依頼状 ※A4の紙に1枚印刷されます。
再同意依頼状 ※A4の紙に1枚印刷されます。
再同意依頼状~施術経過報告含む ※A4の紙に1枚印刷されます。
マッサージ
同意書 ※A4の紙に2枚印刷されます。
依頼状 ※A4の紙に1枚印刷されます。
再同意依頼状 ※A4の紙に1枚印刷されます。

 

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