同意書・依頼状・施術報告書ダウンロード

はり・きゅう・あんまマッサージ指圧を健康保険で受けるには、医師の同意書が必要です。 同意書と依頼状、または再同意依頼状を持参の上、医師より診察を受けて下さい。

はり・きゅう

• 同意書(PDF)※A4の紙に両面印刷して下さい。
• 同意書(Word)※A4の紙に両面印刷して下さい。
• 依頼状※A4の紙に1枚印刷されます。
• 再同意依頼状（旧）※A4の紙に1枚印刷されます。
• 再同意依頼状～施術経過報告含む※A4の紙に1枚印刷されます。

あんま・マッサージ・指圧

• 同意書(PDF)※A4の紙に両面印刷して下さい。
• 同意書(Word)※A4の紙に両面印刷して下さい。
• 依頼状※A4の紙に1枚印刷されます。
• 再同意依頼状※A4の紙に1枚印刷されます。

はり・きゅう／あんま・マッサージ・指圧　共通

• 施術報告書（Word）※A4の紙に印刷して下さい。
• 施術報告書（PDF)※A4の紙に印刷して下さい。