保険請求について

各種様式

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
総括票(国保連合会提出用) (鍼灸&マッサージ)後期総括票(Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
総括票(協会けんぽ 他用) 北海道はり Ⅱ&Ⅰ エクセル形式ダウンロード
往療内訳表 様式第7号 ワード形式ダウンロード
施術報告書 別添1・2(別紙6) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう) 別添1(別紙5) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ) 別添2(別紙5) PDFダウンロード

届出・申出など

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(個人開設)

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき)
  • 様式1号
  • 様式1号の2
  • 様式1号の3
  • 様式第2号
  • 様式第2号の2
  • 様式第2号の3
エクセル形式ダウンロード
一括ダウンロード(柔整)
  • 様式1号
  • 様式第2号
  • 様式第2号の2
  • 施術管理者選任証明
  • 実務経験期間証明書
  • 勤務形態確認票
エクセル形式ダウンロード
総括票(国保連合会提出用) (鍼灸&マッサージ)後期総括票(Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
総括票(協会けんぽ 他用) 北海道はり Ⅱ&Ⅰ エクセル形式ダウンロード
往療内訳表 様式第7号 ワード形式ダウンロード
施術報告書 別添1・2(別紙6) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう) 別添1(別紙5) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ) 別添2(別紙5) PDFダウンロード
療養費の受領委任の取扱いに係る申出 施術所届出 様式第2号 北海道厚生局
確約書 様式第1号 北海道厚生局
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
免許証(写)

施術管理者と開設者が異なる場合の新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(個人・法人開設)

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき)
  • 様式1号
  • 様式1号の2
  • 様式1号の3
  • 様式第2号
  • 様式第2号の2
  • 様式第2号の3
エクセル形式ダウンロード
一括ダウンロード(柔整)
  • 様式1号
  • 様式第2号
  • 様式第2号の2
  • 施術管理者選任証明
  • 実務経験期間証明書
  • 勤務形態確認票
エクセル形式ダウンロード
総括票(国保連合会提出用) (鍼灸&マッサージ)後期総括票(Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
総括票(協会けんぽ 他用) 北海道はり Ⅱ&Ⅰ エクセル形式ダウンロード
往療内訳表 様式第7号 ワード形式ダウンロード
施術報告書 別添1・2(別紙6) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう) 別添1(別紙5) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ) 別添2(別紙5) PDFダウンロード
療養費の受領委任の取扱いに係る申出 施術所届出 様式第2号 北海道厚生局(申出様式)
確約書 様式第1号 北海道厚生局(申出様式)
施術管理者選任等証明 【個人開設】様式第1号の2 北海道厚生局(提出書類・添付書類の様式)
【法人開設】様式第1号の3 北海道厚生局(提出書類・添付書類の様式)
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
免許証(写)

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(出張専門施術者)

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき)
  • 出張専門様式2号
  • 様式1号
  • 様式第2号の3
エクセル形式
総括票(国保連合会提出用) (鍼灸&マッサージ)後期総括票(Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
総括票(協会けんぽ 他用) 北海道はり Ⅱ&Ⅰ エクセル形式ダウンロード
往療内訳表 様式第7号 ワード形式ダウンロード
施術報告書 別添1・2(別紙6) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう) 別添1(別紙5) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ) 別添2(別紙5) PDFダウンロード
療養費の受領委任の取扱いに係る申出 施術所届出 様式第2号 北海道厚生局(申出様式)
確約書 様式第1号 北海道厚生局(申出様式)
保健所に提出した業務開始届の写し(保健所の受付印のあるもの) 業務開始届(写) 保健所より交付
免許証(写)
住民票(原本)

勤務する施術者を追加するとき

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき)
  • 様式1号
  • 様式1号の2
  • 様式1号の3
  • 様式第2号の2
  • 様式第2号の3
  • 様式第4号
エクセル形式
一括ダウンロード(柔整)
  • 勤務形態確認票
  • 施術管理者選任証明
  • 様式第2号の2
  • 様式第4号
エクセル形式
療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等 様式第4号 北海道厚生局(申出様式)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) 様式第2号の2 北海道厚生局(申出様式)
保健所に提出した施術所変更届の写し 施術所変更届(写) 保健所より交付
免許証(写)

施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等 様式第4号 北海道厚生局(申出様式)
保健所に提出した施術所廃止届の写し 施術所廃止届(写) 保健所より交付

関係機関事務連絡等リンク(PDF)

参照元:厚生労働省:療養費の改定等について

北海道知事認可
厚生労働省認可日本保険鍼灸協同組合連合会会員