保険請求について

保険請求に関するサポート

  1. 療養費・医療扶助(生活保護)・労災・医療助成金・自賠責保険・札幌市施術料助成事業等々の申請・請求方法について丁寧に指導します。
  2. 保険者等からの不当な返戻・不支給に対してサポート致します。
    療養費審査委員会が、施術者と相談の上、「療養費の支給基準」をもとに再申請(再提出)のためのアドバイスを行います。また、不当な不支給には、患者さんの同意の下に審査請求等のアドバイスを行います。
  3. 何らかの事情により、代書を必要とする治療院の相談も承ります。

各種様式

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
総括票(国保連合会提出用) はりきゅう&マッサージ 様式第8号(Ⅰ)、様式第9-2(後期総括票Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
総括票(協会けんぽ 他用) はりきゅう&マッサージ 様式第8号、第9号(Ⅰ&Ⅱ) エクセル形式ダウンロード
往療内訳表 様式第7号 ワード形式ダウンロード
施術報告書 別添1・2(別紙6) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう) 別添1(別紙5) PDFダウンロード
1年以上16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ) 別添2(別紙5) PDFダウンロード

届出・申出など

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(あはき・個人開設)

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき・個人開設)
  • 様式第1号/様式第2号/様式第2号の2/様式第2号の3
エクセル形式ダウンロード
確約書 様式第1号 北海道厚生局(あはき)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出) 様式第2号 北海道厚生局(あはき)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) ※必要な場合 様式第2号の2 北海道厚生局(あはき)
勤務形態確認票 ※必要な場合 様式第2号の3 北海道厚生局(あはき)
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師 免許証(写)

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(柔整・個人開設)

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(柔整・個人開設)
  • 様式第1号/様式第2号/様式第2号の2/様式第2号の3/勤務形態確認票/実務経験期間証明書
エクセル形式ダウンロード
確約書 様式第1号 北海道厚生局(柔整)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出) 様式第2号 北海道厚生局(柔整)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) ※必要な場合 様式第2号の2 北海道厚生局(柔整)
誓約書 様式第2号の3 北海道厚生局(柔整)
勤務形態確認票 ※必要な場合 勤務形態確認票 北海道厚生局(柔整)
実務経験期間証明書(写) ※必要な場合 実務経験期間証明書(写) 北海道厚生局(柔整)
施術管理者研修修了証(写) ※必要な場合 施術管理者研修修了証(写) (公財)柔道整復研修試験財団より交付
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
柔道整復師 免許証(写)

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(あはき、施術管理者と開設者が異なる場合)

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき・開設者別)
  • 様式1号/様式1号の2/様式1号の3/様式第2号/様式第2号の2/様式第2号の3
エクセル形式ダウンロード
確約書 様式第1号 北海道厚生局(あはき)
施術管理者選任等証明 【個人開設】様式第1号の2 北海道厚生局(あはき)
【法人開設】様式第1号の3 北海道厚生局(あはき)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出) 様式第2号 北海道厚生局(あはき)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) ※必要な場合 様式第2号の2 北海道厚生局(あはき)
勤務形態確認票 ※必要な場合 様式第2号の3 北海道厚生局(あはき)
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師 免許証(写)

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(柔整、施術管理者と開設者が異なる場合)

名称 様式 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(柔整・開設者別)
  • 様式第1号/様式第2号/様式第2号の2/様式第2号の3/施術管理者選任証明/勤務形態確認票/実務経験期間証明書
エクセル形式ダウンロード
確約書 様式第1号 北海道厚生局(柔整)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出) 様式第2号 北海道厚生局(柔整)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) ※必要な場合 様式第2号の2 北海道厚生局(柔整)
誓約書 様式第2号の3 北海道厚生局(柔整)
施術管理者選任証明(写) 施術管理者選任証明(写) 北海道厚生局(柔整)
勤務形態確認票 ※必要な場合 勤務形態確認票 北海道厚生局(柔整)
実務経験期間証明書(写) ※必要な場合 実務経験期間証明書(写) 北海道厚生局(柔整)
施術管理者研修修了証(写) ※必要な場合 施術管理者研修修了証(写) (公財)柔道整復研修試験財団より交付
保健所に提出した施術所開設届(保健所の受付印のあるもの) 施術所開設届(写) 保健所より交付
柔道整復師 免許証(写)

新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき(あはき出張専門施術者)

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき・出張専門)
  • 様式第1号/様式第2号/様式第2号の3
エクセル形式
確約書 様式第1号 北海道厚生局(あはき)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出) 様式第2号 北海道厚生局(あはき)
保健所に提出した業務開始届の写し(保健所の受付印のあるもの) 業務開始届(写) 保健所より交付
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師 免許証(写)
住民票(原本)

勤務する施術者を追加するとき

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
一括ダウンロード(あはき・勤務施術者の変更)
  • 様式第4号/様式第2号の2
エクセル形式
一括ダウンロード(柔整・勤務施術者の変更)
  • 様式第4号/様式第2号の2
エクセル形式
療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等 様式第4号 北海道厚生局(あはき)北海道厚生局(柔整)
療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書) 様式第2号の2 北海道厚生局(あはき)北海道厚生局(柔整)
保健所に提出した施術所変更届の写し 施術所変更届(写) 保健所より交付
免許証(写)

施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき

名称 概要 ダウンロード・参照先・交付先
療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等 様式第4号 北海道厚生局(あはき)北海道厚生局(柔整)
保健所に提出した施術所廃止届の写し 施術所廃止届(写) 保健所より交付

関係機関事務連絡等リンク(PDF)

参照元:厚生労働省:療養費の改定等について

北海道知事認可
厚生労働省認可日本保険鍼灸協同組合連合会会員